ÁREA ÁREA * CIVEL

Assunto Assunto * DPVAT - Falecido - Requerimento FILHOS

Quem Indicou?

Local do Atendimento Local do Atendimento * Escritório de JOÃO PESSOA Escritório de CONDE - Centro Escritório de CONDE - Ademário Escritório de PILAR Escritório de CAAPORA CASA/EMPRESA DO CLIENTE Na RUA ou em lugar IMPROVISADO Outros

Colaborador responsável pelo atendimento Colaborador responsável pelo atendimento * MACEDO DRA VITÓRIA PRISCILLA CLEODON AUGUSTA CHAYENNE BEATRIZ CARLA SILVA DAYANE INGRIDY GESILAINE LUCIANA MAYARA ALVES MARIA DAS VITORIAS NAILA PAMALLA POLLY PILAR STEPHANIE

DATA DO ACIDENTE

Nome do(a) Falecido(a)

CPF do(a) falecido(a)

Estado Civil do(a) falecido(a) Estado Civil do(a) falecido(a) * CASADO(A) DIVORCIADO(A) SOLTEIRO(A) UNIÃO ESTÁVEL VIÚVO(A)

Telefone e/ou Whatsapp

Nome da mãe do(a) falecido(a)

Profissão do(a) falecido(a)

Data de nascimento do(a) falecido(a)

Motivo do Pedido? Motivo do Pedido? * MORTE

Nesta data, o cliente entregou o BOLETIM DE OCORRÊNCIA? Nesta data, o cliente entregou o BOLETIM DE OCORRÊNCIA? * SIM NÃO

Nesta data, o cliente entregou o PRONTUÁRIO MÉDICO DO ACIDENTE? Nesta data, o cliente entregou o PRONTUÁRIO MÉDICO DO ACIDENTE? * SIM NÃO

Nesta data, o cliente entregou a CERTIDÃO DE ÓBITO? Nesta data, o cliente entregou a CERTIDÃO DE ÓBITO? SIM NÃO

Nesta data, o cliente entregou todas as CERTIDÕES DE NASCIMENTO do(s) filho(s) ? Nesta data, o cliente entregou todas as CERTIDÕES DE NASCIMENTO do(s) filho(s) ? * SIM NÃO

Além do DPVAT, os dependentes fazem jus a algum benefício previdenciário? Além do DPVAT, os dependentes fazem jus a algum benefício previdenciário? * NÃO SIM, Pensão por morte

Nome do(a) Responsável Legal

CPF do(a) Responsável Legal

Data de nascimento do(a) Responsável Legal

Nome do(a) filho(a)

CPF do(a) filho(a)

Data de nascimento do(a) filho(a)

Nome do(a) filho(a)

CPF do(a) filho(a)

Data de nascimento do(a) filho(a)

Nome do(a) filho(a)

CPF do(a) filho(a)

Data de nascimento do(a) filho(a)

Descreva aqui o acidente

A procuração está Assinada? A procuração está Assinada? * SIM NÃO

O contrato está assinado? O contrato está assinado? * SIM NÃO

A documentação está completa? A documentação está completa? * SIM, a documentação está completa NÃO, a documentação está incompleta

Quais os documentos pendentes?

BANCO PARA RECEBIMENTO DOS VALORES BANCO PARA RECEBIMENTO DOS VALORES BANCO DA CAIXA BANCO DO BRASIL BRADESCO ITAU SANTANDER SICREDI BMG BV (VOTORANTIM) C6 BANK INTER NEON NUBANK NEXT ORIGINAL PAG SEGURO SAFRA OUTROS

AGÊNCIA

CONTA

OPERAÇÃO OPERAÇÃO CONTA CORRENTE CONTA POUPANÇA

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