ÁREA ÁREA * PREVIDENCIÁRIO

Assunto Assunto * AUXÍLIO ACIDENTE RURAL

Quem Indicou?

Local do Atendimento Local do Atendimento * Escritório de JOÃO PESSOA Escritório de CONDE - Centro Escritório de CONDE - Ademário Escritório de PILAR Escritório de CAAPORA SINDICATO PILAR SINDICATO RIACHÃO DO POÇO CASA/EMPRESA DO CLIENTE Na RUA ou em lugar IMPROVISADO Outros

Colaborador responsável pelo atendimento Colaborador responsável pelo atendimento * MACEDO DRA VITÓRIA PRISCILLA CLEODON AUGUSTA CHAYENNE BEATRIZ CARLA SILVA DAYANE INGRIDY GESILAINE LUCIANA MAYARA ALVES MARIA DAS VITORIAS NAILA PAMALLA POLLY PILAR STEPHANIE

Nome

CPF

Estado Civil Estado Civil * CASADO(A) DIVORCIADO(A) SOLTEIRO(A) UNIÃO ESTÁVEL VIÚVO(A)

Escolaridade Escolaridade * ANALFABETO SABE ASSINAR O NOME ENSINO FUNDAMENTAL INCOMPLETO ENSINO FUNDAMENTAL COMPLETO ENSINO MÉDIO INCOMPLETO ENSINO MÉDIO COMPLETO ENSINO SUPERIOR INCOMPLETO ENSINO SUPERIOR COMPLETO PÓS GRADUÇÃO MESTRE DOUTOR PHD

Telefone e/ou Whatsapp

Nome da mãe

Profissão atual

Data de nascimento

SEXO SEXO * Feminino Masculino

Qual a idade do cliente?

As limitações decorreram de acidente? As limitações decorreram de acidente? * SIM NÃO

Deficiência Deficiência * PARCIAL E PERMANENTE TOTAL E PERMANENTE

Descreva aqui o acidente.

Desde que idade é agricultor?

Nasceu na Zona Rural? Nasceu na Zona Rural? * SIM NÃO

Está plantando atualmente? Está plantando atualmente? * SIM NÃO

Qual o nome e onde fica o roçado atual ou o último roçado?

Sobre a terra atual ou a última terra: A terra é do incra? é cedida? de quem é a terra?

O que planta atualmente ou plantava na última vez que estava no roçado?

Alguma vez já recebeu algum salário maternidade rural? Alguma vez já recebeu algum salário maternidade rural? SIM NÃO NÃO SE APLICA

Já trabalhou de carteira assinada ou em prefeitura? Já trabalhou de carteira assinada ou em prefeitura? * SIM NÃO

Se SIM, faz quanto tempo? E durou quanto tempo?

Se for casada(o), o(a) esposo(a) já trabalhou na vida urbana? Se for casada(o), o(a) esposo(a) já trabalhou na vida urbana? * SIM NÃO

Se SIM, fazia o que?

Tem carro ou moto ? Tem carro ou moto ? SIM NÃO

Se sim, pagou com que dinheiro?

Onde já teve roçado ao longo da vida? Descreva cidade, nome do roçado e datas, se possível.

Tem filhos? Tem filhos? * SIM NÃO

Onde teve seus filhos? Em zora rural?

Se em zona rural, onde?

Os pais eram agricultores? Os pais eram agricultores? SIM NÃO

Se sim, os pais chegaram a se aposentar como agricultores? Se sim, os pais chegaram a se aposentar como agricultores? * SIM NÃO Não se aplica, pois os pais não eram agricultores.

Alguma vez já recebeu algum benefício do governo? Vinculado ao inss. Alguma vez já recebeu algum benefício do governo? Vinculado ao inss. * SIM, e foi rural SIM, mas não sei qual foi SIM, e foi urbano NÃO

Descreva aqui, com o máximo de detalhes possível, a vida do cliente enquanto agricultor.

Alguma vez já teve algum CNPJ? Alguma vez já teve algum CNPJ? * SIM NÃO

O cliente possui deficiência física ou mental? O cliente possui deficiência física ou mental? * FÍSICA MENTAL FÍSICA E MENTAL

Em caso de deficiência mental Em caso de deficiência mental * Não se aplica Tem tendência SUICIDA Tem tendência AGRESSIVA Tem tendência SUICIDA e AGRESSIVA

O cliente é lúcido? O cliente é lúcido? * SIM NÃO

Qual a deficiência /CID do cliente?

Descreva aqui o histórico médico

Descreva aqui as limitações para as atividades domésticas (inclusive fisiológicas)

Descreva aqui as limitações para as atividades laborais

As limitações são superiores ou inferiores a 2 anos? As limitações são superiores ou inferiores a 2 anos? * INFERIORES A 2 ANOS SUPERIORES A 2 ANOS

Recebeu algum benefício do INSS nos últimos 5 anos? Recebeu algum benefício do INSS nos últimos 5 anos? * SIM NÃO NÃO SE APLICA

Qual benefício? Qual benefício? * Não recebeu nenhum benefício nos últimos 5 anos AUXÍLIO DOENÇA AUXÍLIO ACIDENTE AUXÍLIO RECLUSÃO APOSENTADORIA BENEFÍCIO ASSISTENCIAL - AMPARO PENSÃO POR MORTE SALÁRIO MATERNIDADE

Pagou carnê do INSS nos últimos 5 anos? Pagou carnê do INSS nos últimos 5 anos? * SIM NÃO NÃO SE APLICA

Qual valor do seu último salário?

SENHA DO MEU INSS

A auto declaração rural está preenchida? A auto declaração rural está preenchida? * SIM NÃO

O Termo de Representação está assinado? O Termo de Representação está assinado? * SIM NÃO

A CTPS foi disponibilizada no momento do atendimento? A CTPS foi disponibilizada no momento do atendimento? * SIM NÃO

O cliente disponibilizou LAUDO médico que ateste a incapacidade por prazo superior a 2 anos? O cliente disponibilizou LAUDO médico que ateste a incapacidade por prazo superior a 2 anos? * SIM NÃO

O cliente apresentou RECEITAS MÉDICAS? O cliente apresentou RECEITAS MÉDICAS? * SIM NÃO

A documentação MÉDICA apresentada é suficiente para o requerimento? A documentação MÉDICA apresentada é suficiente para o requerimento? * SIM NÃO

A documentação RURAL apresentada é suficiente para o requerimento? A documentação RURAL apresentada é suficiente para o requerimento? * Dúvida

A procuração está assinada? A procuração está assinada? * SIM NÃO NÃO SE APLICA

O contrato está assinado O contrato está assinado * SIM NÃO NÃO SE APLICA

A documentação está completa? A documentação está completa? * SIM, a documentação está completa NÃO, a documentação está incompleta

Quais os documentos pendentes?

Digite aqui alguma informação que você entenda importante

Digite aqui os pontos frágeis na narrativa de agricultor do cliente.

Representante Legal, se tiver

CPF do Representante Legal, se tiver

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