ÁREA ÁREA * CIVEL

Assunto Assunto * DPVAT - Vivo

Quem Indicou?

Local do Atendimento Local do Atendimento * Escritório de JOÃO PESSOA Escritório de CONDE - Centro Escritório de CONDE - Ademário Escritório de PILAR Escritório de CAAPORA CASA/EMPRESA DO CLIENTE Na RUA ou em lugar IMPROVISADO Outros

Colaborador responsável pelo atendimento Colaborador responsável pelo atendimento * MACEDO DRA VITÓRIA PRISCILLA CLEODON AUGUSTA CHAYENNE BEATRIZ CARLA SILVA DAYANE INGRIDY GESILAINE LUCIANA MAYARA ALVES MARIA DAS VITORIAS NAILA PAMALLA POLLY PILAR STEPHANIE

Nome do cliente

CPF

Estado Civil Estado Civil * CASADO(A) DIVORCIADO(A) SOLTEIRO(A) UNIÃO ESTÁVEL VIÚVO(A)

Escolaridade Escolaridade * ANALFABETO SABE ASSINAR O NOME ENSINO FUNDAMENTAL INCOMPLETO ENSINO FUNDAMENTAL COMPLETO ENSINO MÉDIO INCOMPLETO ENSINO MÉDIO COMPLETO ENSINO SUPERIOR INCOMPLETO ENSINO SUPERIOR COMPLETO PÓS GRADUÇÃO MESTRE DOUTOR PHD

Telefone e/ou Whatsapp

Nome da mãe

Profissão atual

Data de nascimento

SEXO SEXO * Feminino Masculino

Motivo do Pedido? Motivo do Pedido? * DESPESAS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E SUPLEMENTARES (DAMS) INVALIDEZ PERMANENTE (IP), TOTAL OU PARCIAL DESPESAS MÉDICAS E INVALIDEZ PERMANENTE

Em caso de Despesas Médicas, descreva aqui quais os valores das despesas que o cliente tem os comprovantes. (Limite atual R$ 2.700,00)

Em caso de Invalidez, descreva aqui.

Digite aqui alguma informação que você entenda importante

A procuração está assinada? A procuração está assinada? * SIM NÃO NÃO SE APLICA

O contrato está assinado O contrato está assinado * SIM NÃO NÃO SE APLICA

Nesta data, o cliente entregou o BOLETIM DE OCORRÊNCIA? Nesta data, o cliente entregou o BOLETIM DE OCORRÊNCIA? * SIM NÃO

Nesta data, o cliente entregou o PRONTUÁRIO MÉDICO DO ACIDENTE? Nesta data, o cliente entregou o PRONTUÁRIO MÉDICO DO ACIDENTE? * SIM NÃO

Nesta data, o cliente entregou todos os documentos das DESPESAS MÉDICAS? Nesta data, o cliente entregou todos os documentos das DESPESAS MÉDICAS? * SIM NÃO NÃO SE APLICA

A documentação está completa? A documentação está completa? * SIM, a documentação está completa NÃO, a documentação está incompleta

Quais os documentos pendentes?

Além do DPVAT, o cliente faz jus a algum benefício previdenciário? Além do DPVAT, o cliente faz jus a algum benefício previdenciário? * NÃO SIM, Auxílio Doença SIM, Auxílio Acidente SIM, Aposentadoria por invalidez

BANCO PARA RECEBIMENTO

AGÊNCIA

CONTA

OPERAÇÃO OPERAÇÃO CONTA CORRENTE CONTA POUPANÇA

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